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徐州市中醫(yī)院普外科主任  主任醫(yī)師  教授  權(quán)紅光

　　目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）由于具有微創(chuàng)特點(diǎn)及良好效果，已成為治療單純膽囊結(jié)石的常用術(shù)式。腹腔鏡外科的發(fā)展致使膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療同樣受重視，且方法多樣化。因?yàn)槲?chuàng)可以使病人減少痛苦又能達(dá)到良好的治療效果。我們從1995年就開(kāi)展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，十幾年來(lái)我們先后對(duì)膽囊合并膽總管結(jié)石患者聯(lián)合應(yīng)用ERCP、EST及LC治療膽囊合并膽總管結(jié)石取得良好效果。加上MRCP圖像清晰，對(duì)膽總管結(jié)石有較高的診斷價(jià)，并具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)禁忌證等優(yōu)點(diǎn)，其準(zhǔn)確性可達(dá)到92%－96%。

　　本組病人都具有下列條件之一：近期有胰腺炎發(fā)作或黃疸史，肝功能異常，B 超或 CT 示膽總管輕、中度擴(kuò)張或結(jié)石； 膽囊內(nèi)有多發(fā)性小結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張。

　　本組病人術(shù)前均行ERCP或MRCP檢查，85%發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。行EST或網(wǎng)籃碎石、取石，乳頭切開(kāi)長(zhǎng)度控制在1－1.5 cm。直徑大于1cm的結(jié)石，采取碎石網(wǎng)籃取石，碎石或取石視當(dāng)時(shí)病情輕重，結(jié)石大小、多少，切開(kāi)后有無(wú)局部出血、水腫等情況而定。一般經(jīng)內(nèi)鏡治療后1－5天復(fù)查B超，膽總管直徑恢復(fù)正常后，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

　　上述病人利用微創(chuàng)外科方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石成功；8%病人發(fā)現(xiàn)乳頭狹窄或膽總管腫瘤，行EST、支架內(nèi)引流或手術(shù)治療。7%患者行ERCP失敗，行開(kāi)腹膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)。ERCP并發(fā)癥17%，表現(xiàn)為輕度胰腺炎，經(jīng)保守治療痊愈。本組無(wú)膽管炎及死亡病例。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后1－3天出院。

　　微創(chuàng)外科的優(yōu)點(diǎn)  文獻(xiàn)報(bào)道，約有8%－20%膽囊結(jié)石病人同時(shí)合并膽總管結(jié)石。傳統(tǒng)方法是開(kāi)腹膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、T 管引流術(shù)，隨著內(nèi)窺鏡及腹腔鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用和提高，逐漸改變了膽總管結(jié)石的治療方式。開(kāi)腹手術(shù)雖然安全可靠、結(jié)石清除率高、適應(yīng)證廣，但該方法手術(shù)創(chuàng)口大、住院時(shí)間長(zhǎng)，特別對(duì)年老體弱、或伴有其他器質(zhì)性疾病患者存在一定風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽總管切開(kāi)取石技術(shù)要求高、手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、且有較多并發(fā)癥，同樣存在 T管膽汁外引流而造成生理功能紊亂及住院時(shí)間長(zhǎng)的弊端。如采用EST在LC術(shù)前或術(shù)后取盡膽總管結(jié)石，可以達(dá)到微創(chuàng)目的，維持膽道系統(tǒng)的正常生理功能，具有痛苦小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快之優(yōu)點(diǎn)。因此應(yīng)當(dāng)屬于治療膽囊伴膽總管結(jié)石的方法。

　　膽石癥的診斷和治療策略  目前膽石癥的診療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。其可供選擇的方案有：①先行LC，若LC 術(shù)后出現(xiàn)殘余結(jié)石癥狀再行ER CP+EST。②LC中行膽總管造影，陽(yáng)性者行腹腔鏡下或開(kāi)腹膽總管探查術(shù)。③術(shù)前先行 ERCP 或MRCP+EST，取石成功后再行LC。筆者認(rèn)為內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石， 治療前后順序非常重要，即要求先行EST，再行LC，因?yàn)镋ST只做咽喉黏膜表面麻醉，僅需要患者在清醒而安靜的狀態(tài)下配合治療，如果先行LC，麻醉和手術(shù)操作的創(chuàng)傷很難馬上恢復(fù)，此時(shí)行EST 患者常難以耐受。若通過(guò)一段較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間后再行EST，結(jié)石梗塞引起的疼痛會(huì)給患者帶來(lái)較多痛苦和增加不必要的開(kāi)支。同時(shí)LC 術(shù)后可能使腹腔產(chǎn)生粘連而導(dǎo)致十二指腸變形，給操作帶來(lái)困難，增加患者痛苦。EST 創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，術(shù)后1－5 天行LC，患者可以耐受，完全不影響LC操作。故筆者推薦的膽囊合并膽總管結(jié)石的治療為術(shù)前先行ERCP 或MRCP+EST，取石成功后再行LC為策略。