全腔鏡胃癌根治術
發(fā)布人：網站管理員 最后更新時間：2021年5月18日
胃癌是是消化道常見的惡性腫瘤之一，其治療效果直接關系到患者的預后。隨著技術經驗的積累及器械的快速發(fā)展，全腹腔鏡胃癌根治術已經成為治療胃癌的手術的一種方式。以下從對全腔鏡胃癌根治術的優(yōu)點、技術要點、難點進行分析。
一、優(yōu)點
1.不僅創(chuàng)傷小，而且可有效減少術后所帶來的創(chuàng)傷及應激反應，提高患者生活質量。
2.疼痛輕，有利于術后早下地活動，促進病人快速康復，縮短住院時間。
3.腹腔鏡手術充分利用體位及重力作用暴露術野，通過微創(chuàng)手術器械精準抓取并提拉組織，對組織刺激小，因此術后腸道功能恢復快，進食早，大大加快了患者的恢復。
4.腹腔鏡能夠多角度、高亮度、高清晰度顯露術野，尤其空間狹小、位置深在的操作，如游離胃底、食管下段。基于北方病人肥胖的特點，腹腔鏡下局部視野放大更有利于尋找解剖間隙。
5.腹腔鏡的放大作用可精細地顯示小的脈管、神經及筋膜等解剖層面結構，有利于清掃淋巴結，保護正常組織結構，因此失血量少，手術副損傷減少，并發(fā)癥下降。
6.近年眾多研究表明腹腔鏡技術上能達到與開腹手術一樣的足夠切緣和淋巴結清掃，用于治療早期及進展期胃癌安全、有效，并達到根治效果。
二、技術要點
1.腹腔鏡遠端胃癌根治術
(1)腹、盆腔探查和腹水細胞學檢查；
(2)懸吊肝臟，暴露視野；
(3)胃網膜左血管區(qū)域，分離切斷胃網膜左血管，清掃第4sb 組淋巴結；
(4)橫結腸系膜區(qū)域，分離橫結腸系膜前葉右側部分，必要時剝離胰腺被膜；
(5)胃網膜右血管區(qū)域，顯露胰頭、十二指腸球部，離斷胃網膜右動靜脈，清掃第4d、6 組淋巴結；
(6)胰腺上緣左側區(qū)域，分離切斷胃左動靜脈，清掃第7、9、11p 組淋巴結；
(7)胰腺上緣右側區(qū)域，分離肝總動脈表面，清掃第8a、12a 組淋巴結；
(8)胃小彎區(qū)域，離斷肝胃韌帶，分離胃右動靜脈并清掃肝十二指腸韌帶周圍的淋巴脂肪組織（第5、12a 組淋巴結），游離至食管裂孔，暴露右側膈肌角，清掃第1、3 組淋巴結。
2. 腹腔鏡根治性全胃切除術
（1）淋巴結清掃:充分利用胰腺的解剖，完成淋巴結清掃，裸化血管，盡量保持淋巴結包膜的完整。
a)由右側入路進行橫結腸系膜及胰腺被膜的分離，在胰腺下區(qū)，打開胃結腸韌帶后，分離層面進入大網膜和橫結腸系膜之間的融合筋膜間隙，此間隙為無血管間隙，位于中結腸靜脈前，沿該血管表面向橫結腸系膜根部及胰腺下緣分離過程中，腸系膜上靜脈和Henle’s干得以顯露，分離層面則進入胰腺(后)筋膜深面。
b)進而完成6組淋巴結清掃及胰腺上緣肝總動脈、胃十二指腸動脈、胃右動脈、胃左動靜脈的裸化，以及5，7，8，9組淋巴結清掃。
c)裸化脾動脈、脾門血管，完成11，10，4組清掃。
d)確定胃右動脈，斷十二指腸，沿肝下緣小網膜囊切除，完成12a，8a清掃，3，1，2組淋巴結清掃及食道下段游離。有時在胃下方找胃右血管不明確，可以由這一步驟去完成，不易造成血管的損傷。
（2）裸化食管
切斷胃前后迷走神經，裸化食管至食管游離度足夠吻合。當食管下段受侵時，繼續(xù)向上充分游離食管至保證足夠的切緣。
（3）消化道重建（腹腔鏡下食管空腸 Roux-en-Y 吻合）
清掃完成后,以血管吊帶捆扎食管。于正前方打開膈肌,于兩側切斷膈肌腳,進入后縱隔,并擴大空腔以利吻合。腹腔鏡下游離小腸系膜,將游離好的小腸送入擴大了的食管膈肌裂孔。食管牽向左下方,食管右側及空腸對系膜緣分別戳孔,腹腔鏡下通過“c”Trocar置入60 mm切割縫合器,其兩腳分別插入食管及空腸,完成食管空腸側側吻合,以無損傷抓鉗抓持共同開口的前后壁空腸及食管。在該鉗上方,腹腔鏡下通過“e”Trocar戳孔以2個45 mm切割縫合器切斷食管及空腸,完成吻合。食管內注入空氣檢查吻合口是否存在瘺。
三、難點
1.腹腔鏡胃癌根治術淋巴結清掃的難點
（1）游離胃網膜右靜脈時出血
多為胰十二指腸上前靜脈(ASPDV) 或胰頭損傷出血。在根部處理胃網膜右靜脈,清掃 No. 6時易損傷 ASPDV 造成出血。ASPDV往往較細小且匍匐在胰頭，損傷回縮后止血困難。如止血不當，會造成胰頭損傷，甚至損傷右結腸靜脈或胃腸干，導致更嚴重的出血。
（2）游離胃右動脈時出血
多為十二指腸上動脈出血。由于腹腔鏡的多視角,可自后向前,循胃十二指腸動脈和肝固有動脈尋找胃右動脈根部并清掃 No.5組淋巴結。在此過程中，可能會損傷十二指腸球部與胃右動脈之間的十二指腸上動脈，此動脈常有 2~3 支，在胃竇十二指腸向上提起時較難清晰暴露。
（3）脾臟損傷出血
多在早期開展時較易出現(xiàn)且較難處理。原因主要為助手牽拉大網膜不當導致脾臟包膜撕裂。在解剖學上，大網膜與脾臟中下極包膜多有膜性融合,在 No.4sb淋巴結清掃過程中,助手為顯露清晰,過分牽拉大網膜,往往會造成該融合部位的張力過大而撕裂脾臟包膜。胃左靜脈出血 胃左靜脈存在一定變異,可經肝總動脈或脾動脈的前(后)匯入門靜脈或脾靜脈。在清掃胰腺上緣淋巴結時,如不注意該靜脈的解剖變異會造成損傷,損傷后為雙向出血,出血量較大，影響胰腺上緣淋巴結的有效清掃,并且如果該靜脈損傷后斷端回縮,處理困難。
（4）脾門區(qū)域血管出血
全胃D2根治術時需清掃No.10淋巴結,腹腔鏡下保脾的脾門淋巴結清掃從手法上類似于開腹原位脾門淋巴結清掃,腹腔鏡下術野清晰且放大,加之超聲刀止血效果好,手術器械深入操作的特點使得原位脾門淋巴結清掃在腹腔鏡下實施成為可能,但是因脾門區(qū)域血管復雜、位置深、空間狹窄,易發(fā)生脾極、脾葉血管損傷出血。
2.腹腔鏡胃癌根治術消化道重建的難點
（1）腹腔鏡遠端胃癌根治術的消化道重建。
最常用的手術方式包括 BillrothⅠ式、BillrothⅡ式和 Roux-en-Y 式吻合。 在吻合無張力的情況下以 BillrothⅠ式重建為佳。 BillrothⅠ式吻合操作簡便,最符合生理,術后反流性胃炎、傾倒綜合征、營養(yǎng)不良、膽囊結石等遠期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少,但須特別注意保證吻合口的血供,胃短血管與胃后血管的保留與否,吻合口與胃切割線之間的距離大小,都會影響到吻合口的血供。BillrothⅠ式吻合如果是行十二指腸殘端與殘胃后壁吻合,必須注意吻合口與胃殘端要留有 3cm 左右的間距,以避免吻合口缺血。如吻合有張力,不適合行 BillrothⅠ式時,外科醫(yī)生多選擇 BillrothⅡ式,其優(yōu)點是吻合口無張力、操作方便、切口更小,其缺點是并發(fā)癥發(fā)生率較 BillrothⅠ式高,其中輸入襻梗阻、內疝所引起的十二指腸殘端瘺必須再次手術方能解除,結腸后吻合或加 Braun 吻合雖能有效降低該類嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,但仍然無法避免堿性反流性胃炎、吻合口炎的發(fā)生。Roux-en-Y 重建吻合口無張力,可有效避免膽汁反流,殘胃炎、吻合口漏、狹窄發(fā)生率低,對 2 型糖尿病亦有治療作用。該術式的缺點在于可能出現(xiàn) Roux 停滯綜合征,表現(xiàn)為餐后腹痛,惡心嘔吐,嘔吐物不含膽汁,此時需留置胃管和耐心等待,均能自愈。
（2）腹腔鏡根治性全胃切除術的消化道重建
在全胃切除術方面,腹腔鏡下對于食管下段暴露更完全、視野更清晰、游離更便捷，采用完全腹腔鏡下食管空腸 Roux-en-Y 吻合。
