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      護(hù)理程序是護(hù)士運(yùn)用評(píng)判性思維，挖掘自身創(chuàng)造力的一種解決問題的科學(xué)的工作方法。它是護(hù)士在醫(yī)院環(huán)境中進(jìn)行專業(yè)護(hù)理活動(dòng)的核心思想與基本方法。從護(hù)理程序理論的發(fā)展過程來看，1955年美國(guó)的莉迪亞•海爾（Lydia E Hall）早提出護(hù)理程序假說時(shí)，認(rèn)為護(hù)理程序應(yīng)由照顧、治療和促進(jìn)自我護(hù)理三個(gè)方面組成。1959年，約翰遜（Johnson）認(rèn)為應(yīng)將評(píng)估列為首要步驟。1967年，尤拉及渥斯（Yura and Walsan）在《護(hù)理程序》一書中，正式提出較完整的估計(jì)、計(jì)劃、實(shí)施與評(píng)價(jià)等四階段理論。1973年，格比和萊文（Gebbie & Lavia）認(rèn)為估計(jì)階段應(yīng)分為評(píng)估和診斷兩個(gè)步驟。至今，評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)五步驟所組成的護(hù)理程序結(jié)構(gòu)得以完善。這一理論立即為美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可。1982年，又為美國(guó)州護(hù)士注冊(cè)委員會(huì)全國(guó)協(xié)會(huì)所確認(rèn)。護(hù)理程序的發(fā)展得益于北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)的成立及其會(huì)后出版的《護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》。自此，關(guān)于護(hù)理程序的教授與實(shí)踐作為護(hù)理活動(dòng)的指導(dǎo)工具開始在學(xué)校教育及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展起來，以期形成一套完整的、科學(xué)的、社會(huì)性的護(hù)理工作方法。然而，在醫(yī)院復(fù)雜的壞境下，規(guī)范地運(yùn)用護(hù)理程序在諸多局限與困難，從而對(duì)理論教學(xué)與實(shí)踐工作的結(jié)合提出了挑戰(zhàn)。

      5月上旬，南京中醫(yī)藥大學(xué)孫教授來我院給護(hù)理研究生進(jìn)修班授課，與我們臨床一線的護(hù)理人員面對(duì)面深入探討了護(hù)理程序及健康評(píng)估實(shí)踐價(jià)值與意義，受益非淺，感觸頗多。

      健康評(píng)估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，是系統(tǒng)的、連續(xù)的收集評(píng)估對(duì)象有關(guān)健康資料的過程，是確定護(hù)理診斷、制定護(hù)理計(jì)劃和措施的依據(jù)。完整準(zhǔn)確的健康評(píng)估是保證護(hù)理質(zhì)量的先決條件。7月6日，我們組織了內(nèi)科十個(gè)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理骨干在CCU室進(jìn)行了一次急性心肌梗死病人急診行PCI術(shù)的床邊護(hù)理評(píng)估。參加人員：護(hù)士長(zhǎng)、三級(jí)護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生，目的：1.組織一次健康評(píng)估（護(hù)理體檢）的教學(xué)查房（CCU室急性心肌梗死病人行PCI術(shù)）；2.學(xué)習(xí)健康評(píng)估（護(hù)理體檢）的內(nèi)容和方法；3.培養(yǎng)護(hù)士將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為從事臨床護(hù)理的能力。C07床，朱樹蓮，女，71歲，因“突發(fā)胸悶痛伴汗出6小時(shí)”擬“急性心肌梗死”收入院。患者入院6小時(shí)前，無明顯誘因，突發(fā)胸悶痛，持續(xù)不能緩解，伴大汗淋漓，現(xiàn)仍持續(xù)胸悶痛，伴有心慌，未訴有暈厥憋喘感，無端坐呼吸。予以床邊評(píng)估：現(xiàn)病史：患者因6小時(shí)前洗澡時(shí)出現(xiàn)胸悶，左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困難，伴惡心嘔吐1次，休息不能緩解，遂來我院急診。擬“急性心肌梗塞，心功能IV級(jí)”收住CCU。既往史：患者高血壓病史5年余，平時(shí)未服藥治療。護(hù)理體檢：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運(yùn)用這些體檢技巧進(jìn)行體格檢查，以收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料為主。體格檢查：T36.6℃  P67次／分  R20次／分 BP208／109㎜Hg 神志清，精神差，心前區(qū)無隆起，未觸及振顫，心音低，心率67次／分，心律齊，各瓣膜未聞及明顯病理性雜音，未聞及心包摩擦音。實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖示：竇性心律部分ST-T改變，心梗標(biāo)記物：CKMB＜1.0ng／ml、 MYO57.7 ng／ml 、TNI0.43 ng／ml 。急救措施：臥床休息，氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電變化，同時(shí)建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予病重，一級(jí)護(hù)理，氯吡格雷、拜阿司匹林嚼服，低分子肝素鈉皮下注射。疼痛劇烈注射嗎啡予以止痛。積極術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)送病人至導(dǎo)管室急診行PCI術(shù)。術(shù)后繼續(xù)予以床邊評(píng)估及護(hù)理體檢：患者神志清醒，精神欠振。右股動(dòng)脈鞘管已拔除，穿刺處加壓包扎，無滲血滲液敷料干潔，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，皮膚溫度正常膚色紅潤(rùn)，肢體制動(dòng)6小時(shí)。生命體征：T36.2℃、 P70次／分、 R19次／分 、BP106／70mmHg，心電監(jiān)測(cè)示波:竇性心律；血氧飽和度示:92％。遵醫(yī)囑予急診PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理。責(zé)任護(hù)士根據(jù)護(hù)理評(píng)估按護(hù)理問題的首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)原則進(jìn)行排序，突出專科性的護(hù)理問題，體現(xiàn)中醫(yī)專科護(hù)理內(nèi)容，擬訂該病人的護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施。責(zé)任護(hù)理小組提出護(hù)理診斷/問題9個(gè)，動(dòng)態(tài)制訂護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)措施，及時(shí)護(hù)理評(píng)價(jià)。可見，健康評(píng)估是護(hù)理程序的不可缺少的組成部分，離開了健康評(píng)估，護(hù)理程序也就很難實(shí)施了。這次護(hù)理查房，我們始終貫徹以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q護(hù)理問題為目的的整體護(hù)理思想。后，我們圍繞健康評(píng)估（護(hù)理體檢）護(hù)理查房展開討論。問題是1.今天參加健康評(píng)估（護(hù)理體檢）的查房有何體會(huì)？2.健康評(píng)估是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)如何培養(yǎng)護(hù)士將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為從事臨床護(hù)理的能力？各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生，都紛紛表示參加這次護(hù)理查房重溫學(xué)習(xí)了健康評(píng)估（護(hù)理體檢）的程序及新的方法，通過現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、及時(shí)有效地解決了危重病人護(hù)理過程中存在的問題，能大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生，使危重病人的護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士的業(yè)務(wù)水平都得到提高。討論中，關(guān)于護(hù)理程序在我院臨床工作中的運(yùn)用現(xiàn)狀，我們提煉出以下3個(gè)主題:1.規(guī)范的護(hù)理評(píng)估、評(píng)價(jià)體系有待形成  2.實(shí)施過程模式化 3.理論知識(shí)所涉環(huán)境過于理想化。

      長(zhǎng)期以來，護(hù)理人員還缺少專業(yè)所必要的決策理論體系。醫(yī)生的一切診療措施都以其對(duì)疾病的診斷為依據(jù)，而護(hù)士的護(hù)理措施由于沒有自己的診斷系統(tǒng)，不得不服從于醫(yī)生的疾病診斷。當(dāng)然，護(hù)理人員和醫(yī)生是協(xié)作的關(guān)系，協(xié)助醫(yī)生完成有關(guān)的醫(yī)囑這是義不容辭的。但護(hù)理作為一個(gè)專業(yè)，還有其獨(dú)立的職責(zé)，這就必須以護(hù)理診斷為依據(jù)。只有這樣，才有可能發(fā)揮護(hù)理人員在診療服務(wù)過程中的主動(dòng)性和積極性，也才有可能真正和醫(yī)生之間建立起平等協(xié)作的關(guān)系。而護(hù)理診斷的前提則恰好是健康評(píng)估。健康評(píng)估是健康管理的重要環(huán)節(jié), 是綜合個(gè)人生活行為、生理心理、社會(huì)環(huán)境諸多因素的前瞻性、個(gè)體化的定性與定量相結(jié)合的分析。健康評(píng)估涉及疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估、體質(zhì)測(cè)評(píng)、心理評(píng)估、亞健康評(píng)估等，目的是為服務(wù)對(duì)象提供健康管理方案提供依據(jù)。可見，健康評(píng)估是護(hù)理程序的不可缺少的組成部分，離開了健康評(píng)估，護(hù)理程序也就很難實(shí)施了。

      通過討論發(fā)現(xiàn)，在日常工作中，由于理論學(xué)習(xí)與實(shí)際工作有較大距離，在臨床工作中并沒有規(guī)范地運(yùn)用護(hù)理程序形成對(duì)所有病人實(shí)施的切實(shí)可行的系統(tǒng)性行為。由此可見，護(hù)士循證護(hù)理理念的培養(yǎng)應(yīng)注意科學(xué)實(shí)用性、技術(shù)性及實(shí)踐性這幾個(gè)核心元素。護(hù)士要根據(jù)病人的護(hù)理目標(biāo)，合理設(shè)計(jì)護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)評(píng)價(jià)病人情況，辨別出現(xiàn)有的及潛在的護(hù)理問題，使護(hù)理程序的每一個(gè)步驟有效地交叉循環(huán)運(yùn)行。如今，在臨床護(hù)理工作面臨的一個(gè)重要問題是人力資源與工作量配比嚴(yán)重失衡。為了提高工作效率、實(shí)施更密集護(hù)理操作，護(hù)士大多關(guān)注病人當(dāng)前的需求與病情，盡量縮減護(hù)理程序步驟，而這也成為護(hù)士為尋求可行的實(shí)踐方法所爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。這種情緒導(dǎo)致了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)與護(hù)理程序的教學(xué)兩者之間相互妥協(xié)，即將評(píng)估或評(píng)價(jià)的重點(diǎn)放在病人的癥狀、體征及需求上，主要解決軀體問題與危機(jī)情況。要想化解此矛盾就需在理論知識(shí)、內(nèi)在價(jià)值及工作意義之間取得平衡點(diǎn)。

      護(hù)士作為一個(gè)社會(huì)角色，在醫(yī)院環(huán)境中與同事、病人及其家屬相互作用影響。在護(hù)理任務(wù)的制定與實(shí)施中，醫(yī)囑是影響護(hù)理活動(dòng)的重要因素，它是護(hù)士在醫(yī)院活動(dòng)中的一個(gè)核心內(nèi)容導(dǎo)向。然而，除了根據(jù)醫(yī)囑及病人的需求實(shí)施護(hù)理措施外，護(hù)士更應(yīng)充分調(diào)動(dòng)自身的主觀能動(dòng)性，運(yùn)用所學(xué)專業(yè)知識(shí)和評(píng)判性思維，展示決策能力，加強(qiáng)護(hù)士在醫(yī)院活動(dòng)中的影響力，使運(yùn)用規(guī)范的護(hù)理程序在醫(yī)療活動(dòng)中成為自主行為。然而，護(hù)理程序也顯現(xiàn)出自身的局限性與機(jī)械性，機(jī)械地遵循既定護(hù)理模式及流程。由于種種原因，護(hù)理程序流于形式，而這也成為其的爭(zhēng)論點(diǎn)。因此，我們應(yīng)通過各種力量尋求有益于護(hù)理程序發(fā)展的有效方法，使護(hù)理程序在臨床工作中規(guī)范地運(yùn)用。

2011.7.7