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　　病歷書寫質(zhì)量的好壞直接反映了一個醫(yī)院整體水平的高低，也是醫(yī)療維權(quán)的重要方面。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，病歷書寫質(zhì)量必須提高，病歷書寫不規(guī)范，不僅患者不滿意，而且醫(yī)院、醫(yī)生在醫(yī)療糾紛中將會處于不利位置。徐州市中醫(yī)院近年來通過開展醫(yī)院管理年和等級醫(yī)院復核評價活動，在強化病歷管理，提高書寫質(zhì)量方面下功夫，切實提高了病歷書寫質(zhì)量，促進醫(yī)院醫(yī)療安全。

　　8月11日晚，徐州市衛(wèi)生局組織醫(yī)療質(zhì)量檢查組對市屬各家醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量安全檢查。在徐州市中醫(yī)院檢查組成員在病房翻看在架住院病歷，病歷首頁、首次病程記錄、病程記錄、出院記錄、入院通知單等都十分完整，護理記錄單上，除詳細記錄有病人的姓名、性別外，上面還清晰地記著日期、體溫、血壓、時間、簽名等內(nèi)容，文字工整、清晰。入院通知單、門診診斷、住院病案首頁、體溫表、醫(yī)囑單、出院記錄和醫(yī)生、護士的簽名清楚明了，就像打印后的文稿一樣完整。沒有發(fā)現(xiàn)病歷有涂改之處，沒有發(fā)現(xiàn)一份病歷是不完整的。在檢查護理質(zhì)量時，各科室病房管理有序，護理人員行為規(guī)范，服務熱情周到，值班人員充足，嚴格執(zhí)行各項制度，護理文書書寫及時規(guī)范。檢查組對醫(yī)院的醫(yī)療安全工作給予較高的評價。

　　病歷書寫是每位臨床醫(yī)生必備的醫(yī)療技能，其水平的高低，直接關系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。隨著電腦的普及應用，臨床住院病歷的書寫，使用模板復制、黏貼成風，這對年輕臨床醫(yī)生而言，大大限制了其臨床醫(yī)療思維的發(fā)展、醫(yī)療術語的應用和文字敘述能力的表達。醫(yī)院醫(yī)務處定期舉辦住院病歷書寫競賽，既了解檢驗了目前醫(yī)院臨床醫(yī)生病歷書寫技能的狀況，同時也提高了對病歷書寫重要性的認識，有利于我院整體醫(yī)療水平的提高。為進一步提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，保證安全醫(yī)療，落實各項醫(yī)療規(guī)章制度，醫(yī)院印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》醫(yī)生人手一冊，醫(yī)院還從三月份起每周四下午分組進行醫(yī)療質(zhì)量的檢查活動，參加人員為院醫(yī)療質(zhì)量及病案管理委員會全體成員，主要檢查科室醫(yī)療臺帳、交接班記錄本及所有在架病歷。醫(yī)務處每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員例會，反饋本月相關問題，研究改進措施，總結(jié)經(jīng)驗教訓，通報醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果，通過嚴格的要求使病歷書寫逐步規(guī)范起來。