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乳腺癌的手術(shù)治療

發(fā)布人：admin　最后更新時(shí)間：2009年4月1日

徐州市中醫(yī)院普外科  副主任中醫(yī)師  副教授  朱守亮

　　對(duì)于乳腺癌，外科手術(shù)一直是主要的治療手段。

　　根據(jù)乳腺癌的病期、部位、應(yīng)用輔助治療的條件以及隨訪條件，手術(shù)可以有以下不同方式：1.乳腺癌根治術(shù)；2.乳腺癌改良根治術(shù)；3.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)；4.乳腺癌的單純?nèi)榉壳谐g(shù)；5.乳腺癌的局部切除（包括腫塊廣泛切除，1/4乳腺切除術(shù)等）＋腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

　　一、 乳腺癌的根治術(shù)、改良根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)

　　1894年Halsted報(bào)道的乳腺癌根治術(shù)使乳腺癌的外科治療進(jìn)入了新紀(jì)元。根治術(shù)是以乳腺癌的局部播散特別是淋巴結(jié)播散為理論基礎(chǔ)，因此乳腺癌根治術(shù)要求將患側(cè)乳腺表面皮膚、胸肌及腋窩組織（淋巴脂肪組織）整塊切除。20世紀(jì)前半世紀(jì)，這一術(shù)式在大多數(shù)患者中達(dá)到了良好的腫瘤局部控制。然而70%以上患者手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而使治療失敗。此后有些外科醫(yī)生將失敗的原因歸結(jié)于根治術(shù)未將乳腺區(qū)域淋巴結(jié)全部切除。因此在根治術(shù)的同時(shí)將內(nèi)乳淋巴結(jié)整塊切除稱之為擴(kuò)大根治術(shù)。但是比較根治術(shù)與擴(kuò)大根治術(shù)的前瞻性隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，兩者無論在無復(fù)發(fā)生存率還是總生存率不存在明顯差異。之后，人們逐漸認(rèn)識(shí)到乳腺癌手術(shù)治療失敗往往是因?yàn)榘┘?xì)胞的全身擴(kuò)散而非局部治療不徹底所致。這推動(dòng)了乳腺外科向縮小手術(shù)范圍發(fā)展。首先是改良根治術(shù)廣泛采用。這一術(shù)式保留胸肌而只切除乳房并清掃腋窩淋巴結(jié)，無論回顧性還是前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)研究均證實(shí)與標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)達(dá)到了相同的療效。80年代之后，該術(shù)式逐漸成為治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要外科手段。

　　隨著臨床較早期患者的發(fā)現(xiàn)比例逐漸增大，加之各種輔助治療手段快速發(fā)展，人們積極探索通過進(jìn)一步縮小手術(shù)范圍，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。于是保乳手術(shù)和保腋窩的腋窩前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。

　　二、 保乳手術(shù)

　　保乳手術(shù)的基本策略是通過將癌灶切除（腫瘤廣泛切除、1/4乳腺切除+腋窩淋巴結(jié)清掃），再利用放射治療殺滅殘存的癌細(xì)胞。

　　保留乳腺手術(shù)一般適用于臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的病例，適合以下情況：1.腫瘤直徑4厘米以下；2.腫瘤位于乳暈外1-2厘米；3.臨床無明確腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)不像轉(zhuǎn)移；4.對(duì)腫瘤較大或局部晚期病灶經(jīng)化療降期后，適應(yīng)上述1、2、3條條件者；5.非妊娠哺乳期，無放射性治療禁忌。

　　保留乳房手術(shù)忌用于：1.腫瘤位于乳暈下；2.乳腺病灶為多中心性；3.腋窩淋巴結(jié)有明確轉(zhuǎn)移者；4.乳房較大不易定位。

　　保乳手術(shù)后放射治療雖然可以殺滅大部分亞臨床病灶，但局部復(fù)發(fā)率比全乳切除高是不爭的事實(shí)。為此，保證術(shù)中切緣的陰性和術(shù)后放療是目前較實(shí)用和可靠的方法。好在即使局部復(fù)發(fā)，再治療仍可取得與根治術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效。因此不能顧慮保乳手術(shù)是否會(huì)降低遠(yuǎn)期生存率。

　　三、 保腋窩的前哨淋巴結(jié)檢測技術(shù)

　　在保乳手術(shù)取得了較滿意效果的基礎(chǔ)上，乳腺癌外科治療又向保腋窩努力。因此前哨淋巴結(jié)檢測技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。目的是想通過該項(xiàng)技術(shù)探測乳腺癌患者腋淋巴結(jié)受累及狀態(tài)，從而避免不必要的腋淋巴結(jié)清掃，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。國內(nèi)外對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的研究取得了較滿意的初步效果。其理論的合理性和技術(shù)的遠(yuǎn)期療效尚待觀察。但根據(jù)目前取得的經(jīng)驗(yàn)，很可能成為乳腺癌外科領(lǐng)域的一項(xiàng)新技術(shù)。

　　對(duì)于乳腺癌患者如何選擇一個(gè)合適的手術(shù)方式，以保證手術(shù)效果、減少手術(shù)并發(fā)癥，提高生存率及生活質(zhì)量，這是需要細(xì)心研究的。因此選擇一家正規(guī)醫(yī)院的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生顯得非常重要。

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