|
一、患者入院護(hù)理
（一）工作目標(biāo)。
熱情接待患者，幫助其盡快熟悉環(huán)境；觀察和評(píng)估患者病情和護(hù)理需求；滿足患者安全、舒適的需要。
（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.備好床單位。根據(jù)患者病情做好準(zhǔn)備工作，并通知醫(yī)師。
2.向患者進(jìn)行自我介紹，妥善安置患者于病床。
3.測(cè)量患者生命體征，了解患者的主訴、癥狀、自理能力、心理狀況，填寫患者入院相關(guān)資料。
4.入院告知：向患者/家屬介紹主管醫(yī)師、護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。介紹病區(qū)環(huán)境、呼叫鈴使用、作息時(shí)間、探視制度及有關(guān)管理規(guī)定等。鼓勵(lì)患者/家屬表達(dá)自己的需要及顧慮。
5.完成入院護(hù)理評(píng)估，與醫(yī)師溝通確定護(hù)理級(jí)別，遵醫(yī)囑實(shí)施相關(guān)治療及護(hù)理。
6.完成患者清潔護(hù)理，協(xié)助更換病員服，完成患者身高、體重、生命體征的測(cè)量（危重患者直接進(jìn)入病房）。
（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.物品準(zhǔn)備符合患者需要，急、危、重患者得到及時(shí)救治。
2.患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。
二、患者出院護(hù)理
（一）工作目標(biāo)。
患者/家屬知曉出院指導(dǎo)的內(nèi)容，掌握必要的康復(fù)知識(shí)。
（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.告知患者。針對(duì)患者病情及恢復(fù)情況進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括辦理出院結(jié)賬手續(xù)方法、出院后注意事項(xiàng)、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉、遵醫(yī)囑通知患者復(fù)診時(shí)間及地點(diǎn)、聯(lián)系方式等。
2.聽取患者住院期間的意見和建議。
3.做好出院登記，整理出院病歷。
4.對(duì)患者床單位進(jìn)行常規(guī)清潔消毒，特殊感染病人按院內(nèi)感染要求進(jìn)行終末消毒。
（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。
2.床單位清潔消毒符合要求。
三、生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)
（一）工作目標(biāo)。
安全、準(zhǔn)確、及時(shí)測(cè)量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。
（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.告知患者，做好準(zhǔn)備。測(cè)量生命體征前30分鐘避免進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關(guān)因素。
2.對(duì)嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識(shí)不清、煩躁和不合作者，護(hù)士應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)捏w溫測(cè)量方法或在床旁協(xié)助患者測(cè)量體溫。
3.測(cè)腋溫時(shí)應(yīng)當(dāng)擦干腋下，將體溫計(jì)放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測(cè)量5-10分鐘后取出。
4.測(cè)口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將體溫計(jì)斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口3分鐘后取出。
5.測(cè)肛溫時(shí)應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤(rùn)滑劑，將肛溫計(jì)輕輕插入肛門3-4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。
6.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。
7.體溫計(jì)消毒方法符合要求。
8.評(píng)估測(cè)量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側(cè)、形成動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢等部位測(cè)量脈搏。
9.測(cè)脈搏時(shí)協(xié)助患者采取舒適的姿勢(shì)，以食指、中指、無名指的指腹按壓橈動(dòng)脈或其他淺表大動(dòng)脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動(dòng)為宜。
10.一般患者可以測(cè)量30秒，脈搏異常的患者，測(cè)量1分鐘。
11.發(fā)現(xiàn)有脈搏短絀，應(yīng)兩人同時(shí)測(cè)量，分別測(cè)心率和脈搏。
12.測(cè)量呼吸時(shí)患者取自然體位，護(hù)士保持診脈手勢(shì)，觀察患者胸部或腹部起伏，測(cè)量30秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測(cè)量1分鐘。
13.觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情況。
14.危重患者呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉絮吹動(dòng)情況，并計(jì)數(shù)。
15.測(cè)量血壓時(shí)，協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。
16.選擇寬窄度適宜的袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。
17.正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時(shí)，應(yīng)間隔1-2分鐘后重新測(cè)量。
18.測(cè)量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。
19.長(zhǎng)期觀察血壓的患者，做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。
20.結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上。
21.將測(cè)量結(jié)果告訴患者/家屬。如果測(cè)量結(jié)果異常，觀察伴隨的癥狀和體征，及時(shí)與醫(yī)師溝通并處理。
（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.護(hù)士測(cè)量方法正確，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。
2.記錄準(zhǔn)確，對(duì)異常情況溝通及時(shí)。
四、導(dǎo)尿技術(shù)
（一）工作目標(biāo)。
遵醫(yī)囑為患者導(dǎo)尿，患者能夠知曉導(dǎo)尿的目的并配合。
（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.遵循查對(duì)制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。
2.告知患者/家屬留置尿管的目的、注意事項(xiàng)，取得患者的配合。
3.評(píng)估患者的年齡、性別、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮膚等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，選擇合適的導(dǎo)尿管。
4.導(dǎo)尿過程中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則，避免污染，保護(hù)患者隱私。
5.為男性患者插尿管時(shí),遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時(shí)，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。
6.插入氣囊導(dǎo)尿管后向氣囊內(nèi)注入10-15毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實(shí)尿管固定穩(wěn)妥。
7.尿潴留患者一次導(dǎo)出尿量不超過1000毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。
8.指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足液體入量，預(yù)防發(fā)生結(jié)晶和感染。
9.指導(dǎo)患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，保持通暢。
10.指導(dǎo)患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。
11.指導(dǎo)長(zhǎng)期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌的鍛煉，以增強(qiáng)控制排尿的能力。患者留置尿管期間，尿管要定時(shí)夾閉。
（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)操作滿意。
2.操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷。
3.尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩(wěn)妥。
五、胃腸減壓技術(shù)
（一）工作目標(biāo)。
遵醫(yī)囑為患者留置胃管，持續(xù)抽出胃內(nèi)容物，達(dá)到減壓。患者能夠了解有關(guān)知識(shí)并配合。
（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.遵循查對(duì)制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。
2.告知患者/家屬留置胃管的目的、注意事項(xiàng)，取得患者的配合。
3.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、患者鼻腔是否通暢，有無消化道狹窄或食道靜脈曲張等，患者是否有以往插管的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的胃管。
4.準(zhǔn)確測(cè)量并標(biāo)識(shí)胃管插入的長(zhǎng)度。
5.插管過程中指導(dǎo)患者配合技巧，安全順利地插入胃管。
6.昏迷患者應(yīng)先將其頭向后仰，插至咽喉部(約15厘米)，再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長(zhǎng)度。如插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。
7.檢查胃管是否在胃內(nèi)。
8.調(diào)整減壓裝置，將胃管與負(fù)壓裝置連接，妥善固定于床旁。
9.告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進(jìn)食，保持口腔清潔。
10.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)加重對(duì)咽部的刺激，以及胃管受壓、脫出等，保持有效減壓狀態(tài)。
11.觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24小時(shí)引流總量。
12.留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。
13.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。
14.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極預(yù)防和處理與引流相關(guān)的問題。
（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。
2.護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確、動(dòng)作輕巧，患者配合。
3.確保胃管于胃內(nèi)，固定穩(wěn)妥，保持有效胃腸減壓。
六、鼻飼技術(shù)
（一）工作目標(biāo)。
遵醫(yī)囑為不能經(jīng)口進(jìn)食的患者灌入流質(zhì)液體，保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和藥物。
（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.遵循查對(duì)制度、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離原則。
2.告知患者/家屬鼻飼的目的、注意事項(xiàng)，取得患者的配合。
3.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、鼻腔是否通暢、有無消化道狹窄或食道靜脈曲張、以往是否有插胃管的經(jīng)歷;評(píng)估患者的消化、吸收、排泄功能和進(jìn)食需求。根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的胃管和鼻飼時(shí)機(jī)。
4.如需插胃管先準(zhǔn)確測(cè)量并標(biāo)識(shí)胃管插入的長(zhǎng)度。插管過程中指導(dǎo)患者配合技巧。昏迷患者應(yīng)先將頭向后仰，插至咽喉部(約15厘米)，再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長(zhǎng)度。如插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。
5.鼻飼前了解上一次鼻飼時(shí)間、進(jìn)食量，檢查胃管是否在胃內(nèi)以及有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150毫升時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。
6.鼻飼前后用溫開水20毫升沖洗管道，防止管道堵塞。
7.緩慢灌注鼻飼液，溫度38℃-40℃。鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。
8.鼻飼給藥時(shí)應(yīng)先研碎，溶解后注入。
9.對(duì)長(zhǎng)期鼻飼的患者，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。
（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。
2.護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確、動(dòng)作輕巧，患者配合。
3.確保胃管于胃內(nèi)，固定穩(wěn)妥。
七、灌腸技術(shù)
（一）工作目標(biāo)。
遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、安全地為患者實(shí)施不同治療需要的灌腸；清潔腸道，解除便秘及腸脹氣；降溫；為診斷性檢查及手術(shù)做準(zhǔn)備。
（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。
1.評(píng)估患者的年齡、意識(shí)、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌癥。對(duì)急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸；傷寒患者灌腸量不能超過500毫升，液面距肛門不得超過30厘米。
2.告知患者及家屬灌腸的目的及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者配合。
3.核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備，保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度適宜。
4.協(xié)助患者取仰臥位或左側(cè)臥位，
| 
.png)
